Para mejorar los resultados de salud y reducir los costos, el sistema de atención médica de EE. UU. debe abandonar los modelos de tarifa por servicio y brindar atención integral y proactiva basada en el valor (VBC). Los datos de alta calidad y los análisis avanzados que producen información procesable sobre las necesidades médicas y sociales de los pacientes son un componente esencial para esta transición.
Poner los resultados del paciente primero
En un sistema basado en valores, los resultados del paciente, la experiencia del paciente y la calidad de la atención se convierten en los impulsores de la prestación de la atención clínica. Los servicios de alto costo y bajo impacto, como las visitas al departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés) por afecciones que pueden tratar los médicos de atención primaria, pueden evitarse mediante un mejor acceso a la atención primaria (visitas anuales de bienestar, exámenes y procedimientos médicos preventivos) y administración de atención crónica. Los contratos de VBC respaldan activamente la transición de la dependencia innecesaria del servicio de urgencias a la utilización adecuada a través de incentivos para la atención preventiva y el logro de objetivos de calidad.
Los sistemas de salud que se mueven completamente en el dominio de VBC se benefician de las predicciones sobre las necesidades de salud futuras de los pacientes y los conocimientos sobre las intervenciones tempranas que pueden mantener la salud a lo largo del tiempo. Con inteligencia artificial, los proveedores pueden pronosticar los resultados y el riesgo de un paciente mediante la integración de datos en varios dominios, incluidos datos demográficos, determinantes sociales de la salud, utilización, reclamos e información del consumidor para identificar las intervenciones necesarias, tales como:
- Comunicación y contacto personalizado con el paciente
- Mejor acceso a los servicios preventivos
- Manejo de enfermedades crónicas
- Planificación automatizada previa a la visita
- Integración de servicios auxiliares como asesoramiento nutricional y salud conductual.
- Derivación a servicios sociales.
Manejo de pacientes en riesgo
Mediante el uso de análisis avanzados para impulsar la gestión de la salud de la población y la estratificación de riesgos, los sistemas de salud pueden enfrentar los desafíos de la carga de enfermedades y los controles de costos tenues. Los sistemas de salud también deben aprovechar los análisis para garantizar el reembolso adecuado por el trabajo adicional requerido para proporcionar VBC.
Por ejemplo, se necesitan herramientas analíticas para calcular puntuaciones de riesgo, como la puntuación de categoría de condición jerárquica y el factor de ajuste de riesgo. La codificación adecuada literalmente vale la pena para los sistemas de salud. Con una comprensión y documentación de la carga total de la enfermedad de los pacientes, los proveedores no solo amplían sus capacidades para mejorar los resultados de salud, sino que aumentan los ingresos por miembro por mes para los pacientes, asegurando que reciban el reembolso de acuerdo con los procedimientos necesarios.
Abordar los impulsores sociales de los resultados de salud
Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, la industria de la salud se ha vuelto más consciente del vínculo crítico entre los determinantes sociales y la salud y el bienestar en general. A medida que los casos aumentaron en los primeros días, las visitas de atención primaria y especialistas disminuyeron y se redujeron las pruebas de detección de cáncer. Los proveedores pronto reconocieron que las subpoblaciones desfavorecidas y las personas con enfermedades crónicas necesitaban un diagnóstico oportuno y planes de tratamiento centrados en el paciente para optimizar la atención, mejorar la calidad y el desempeño de las medidas de utilización y maximizar el reembolso.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están considerando nuevas medidas para garantizar la captura de datos sobre la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda, el transporte y la seguridad interpersonal para ayudar a los planes de salud a ser más proactivos y ofrecer más reembolsos basados en resultados. Los análisis avanzados pueden ingerir esta información y aumentar la preparación de los planes de salud para asumir el riesgo financiero de VBC, reducir los costos, gestionar la inequidad en la salud y elevar la calidad de la atención. Representan una oportunidad para que las organizaciones de atención médica cumplan con el imperativo realizado a través de COVID: crear una atención médica más accesible, asequible y equitativa que vincule más estrechamente el pago con el valor.
Sobre el Autor
Michael Dulin, MD, PhD, Director Médico, Análisis de Materia Gris. El Dr. Dulin es un líder reconocido a nivel nacional en el campo de la tecnología de la información de salud y la aplicación de análisis e investigación de resultados para mejorar la prestación de atención y mejorar la salud de la población. Actualmente es profesor en UNC Charlotte en el Departamento de Ciencias de la Salud Pública, donde dirige la Academia para la Innovación en Salud de la Población. Como director médico de Grey Matter Analytics, el Dr. Dulin dirige el crecimiento y el éxito de la empresa al liderar las actividades clínicas en toda la organización. Dirige la estrategia clínica general y el diseño para la plataforma CoreTechs® Healthcare Analytics y Analytics Solutions de Gray Matters y educa a la base de clientes sobre cómo aprovechar el análisis de datos de atención médica para mejorar sus resultados clínicos, operativos y financieros. Comenzó su carrera como ingeniero eléctrico y biomédico y recibió su doctorado en neurofisiología antes de convertirse en médico de atención primaria.
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