Mejorar la alineación social durante la transformación digital | Septiembre 2020

Por Andrew Burton-Jones, Alicia Gilchrist, Peter Green, Michael Draheim

Comunicaciones de la ACM,
Septiembre de 2020,
Vol. 63 No. 9, Páginas 65-71
10.1145/3410429
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La alineación social entre grupos de interesados se produce cuando diferentes grupos de interesados comparten la comprensión de un resultado comercial y se comprometen con el resultado y los medios para lograrlo.¹² La gestión de los proyectos es más eficaz y eficiente cuando los interesados están alineados socialmente porque reduce la fricción cada vez que se toma una decisión sobre un proyecto. Sin un acuerdo entre las partes interesadas sobre lo que se debe lograr y cómo hacerlo, el éxito se hace más difícil de alcanzar. Si bien los beneficios de la alineación social de los interesados están claros, aún se desconoce cómo pueden los interesados en los proyectos avanzar hacia la alineación social y mantenerla.¹³

Para abordar este tema, buscamos determinar cómo se desarrolla el alineamiento o desalineamiento social, y cómo los líderes pueden mejorar el alineamiento social a lo largo del tiempo. Tuvimos una oportunidad única de aprender las respuestas a estas preguntas a través de nuestra participación en un estudio de caso longitudinal de una transformación digital. El caso implicaba el lanzamiento de uno de los primeros hospitales digitales a gran escala de Australia, uno de los cambios organizativos más significativos jamás emprendidos por un servicio de salud australiano.^a Dada la magnitud y las consecuencias de los proyectos de transformación, éste es un contexto en el que es probable que la alineación social sea crítica.

Encontramos en nuestra investigación que el proceso de lograr el desajuste social implicó cuatro fases, al igual que el proceso de lograr …la alineación social. Estos procesos estaban vinculados, de tal manera que los interesados se movían a través del desalineamiento y la alineación de manera no lineal. Cuando estudiamos la trayectoria con detenimiento y la trazamos, observamos mejoras en la trayectoria debido a las prácticas que los administradores adoptaron. También observamos trayectorias deficientes cuando los administradores aplicaron esas prácticas de manera ineficaz o no las aplicaron en absoluto. A través del análisis, identificamos tres prácticas que ayudan a mejorar la alineación social -Ramping, Holding y Peaking.

En este artículo, identificamos y describimos las características de estas prácticas para mejorar el alineamiento social en grandes proyectos complejos. Comenzamos describiendo el contexto del proyecto, porque cada proyecto es diferente y el contexto de nuestro sitio puede haber afectado lo que observamos. Con este contexto expuesto, luego describimos cómo se desarrolló la alineación y el desalineamiento en los sitios,^b seguido por las prácticas que ayudaron a mejorar la alineación.

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La transformación del hospital digital

Estudiamos la implementación de un Hospital Digital en los hospitales públicos de un estado de Australia. Dos intentos anteriores habían fallado y se acordó ampliamente que esta era la última oportunidad. Muchos de los factores involucrados eran similares a los de casos comparables a nivel internacional, por ejemplo, cambios importantes en la práctica laboral, capacitación significativa, la necesaria aceptación de los grupos clínicos.¹¹ Sin embargo, algunos factores también fueron muy influyentes en este entorno local. Destacamos dos:

Complejidad y riesgo institucional: El despliegue fue apoyado por el gobierno del estado pero cada servicio hospitalario en todo el estado era casi independiente. Por lo tanto, la puesta en marcha de cada hospital implicaba múltiples capas de gobierno: el estado, el servicio de salud y el hospital. Las anteriores implementaciones fallidas habían sido lideradas por el estado, pero esta vez los servicios hospitalarios estaban tomando un mayor control. Los riesgos eran importantes porque el sector de la salud había experimentado numerosos escándalos recientes en materia de tecnología de la información, incluido uno de los mayores fracasos de la historia de Australia.⁴ Las implementaciones de hospitales digitales a nivel mundial también estaban siendo criticadas.⁸

Fuerte financiación y liderazgo: El proyecto estaba relativamente bien financiado, con más de 0,5 mil millones de dólares australianos invertidos por el Estado y otros fondos coinvertidos por cada servicio de salud para su puesta en marcha. El proyecto también se benefició de un fuerte liderazgo. El director general de uno de los servicios de salud fue un firme defensor y se encargó de arrebatar el control del proyecto al Estado, ofrecerse como voluntario para que su servicio se pusiera en marcha primero y preparar al servicio de salud para el cambio.

Encontramos que el proceso de desalineamiento social implicaba cuatro fases, al igual que el proceso de lograr el alineamiento social.

Se seleccionaron dos hospitales para ser los principales en el despliegue, y otros para seguirlos. Cada hospital debía implantar una solución de hospital digital desarrollada en los Estados Unidos y configurada en el contexto australiano, y cada sitio se uniría a una instancia del sistema (es decir, un sistema para el estado).^c Los dos sitios principales se llamaron sitios de configuración porque el sistema fue configurado según sus necesidades como representantes de los otros hospitales. Para reducir el riesgo, la implementación en los sitios de configuración y en los primeros sitios de despliegue se dividió en dos oleadas. La primera consistió en la implementación de módulos para la programación, la documentación, la entrada de pedidos y el informe de resultados, y la integración de dispositivos inalámbricos. La segunda implicaba módulos para ensayos de investigación, anestésicos y medicamentos. También se desarrollaron informes y tableros en ambas ondas.

Los hallazgos de este artículo provienen en su mayoría de nuestros hallazgos en el más grande de los dos hospitales co-líderes, que fue el primer hospital que se instaló en el estado. Las reuniones de la junta directiva para el lanzamiento estatal, a las que asistimos, se celebraron en este sitio. A través de nuestra asistencia a estas reuniones, observamos cómo el alineamiento social evolucionó durante la implementación, no sólo en este sitio, sino también en otros sitios. También llevamos a cabo 30 entrevistas con miembros de todos los grupos principales durante el proyecto para conocer sus percepciones y experiencias a lo largo del tiempo, siguiendo un enfoque de investigación inductiva.⁷

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Cómo se desarrolló el alineamiento y desalineamiento social

Encontramos que la alineación social evolucionó de forma no lineal durante el proyecto del hospital digital, cambiando entre la desalineación y la alineación. Como muestra la figura 1, identificamos cuatro fases de desalineación social y cuatro fases de alineación social.⁵ En el cuadro adjunto figuran citas ilustrativas de nuestras entrevistas que describen cada fase.

Figura 1. Alineamiento social y desalineamiento observado en el caso.

Nuestra interpretación de nuestros datos fue que los períodos de desalineación y alineación operaban como dos pirámides opuestas que los interesados escalaban, con la alineación y el desalineamiento como los dos picos. Nos referimos a ellas como pirámides porque los niveles inferiores parecían proporcionar las condiciones para los niveles superiores. Por ejemplo, la primera fase de desalineación (separación) sembró las condiciones para que surgiera la falta de respeto, lo que a su vez sembró las condiciones para la falta de participación interdisciplinaria, que luego condujo a un desalineamiento social. Cada nivel superior alimentó y reforzó las condiciones en los niveles inferiores, profundizando a su vez los problemas en los niveles superiores.

Afortunadamente, encontramos que los períodos de desalineación podían romperse si las partes interesadas se autocorrigían y se adaptaban a la alineación. El desencadenante fue identificar los sentimientos de separación como una señal de la necesidad de reconectarse. Por ejemplo, los gerentes de proyectos y los clínicos típicamente provienen de grupos profesionales muy separados, pero podrían aprender mucho unos de otros. Una vez que se reconectaron, los interesados comenzaron a aprender unos de otros, lo que condujo al respeto, que luego proporcionó la base para la participación interdisciplinaria y para la alineación social. Lamentablemente, también descubrimos que la alineación social no era necesariamente autosuficiente porque los interesados podían volver a pasar inadvertidamente a períodos de desalineación.

Figura. Citas de ejemplo para ilustrar las fases de alineación y desalineación.

Cuando comenzamos a recopilar datos en la fase inicial del proyecto, la primera etapa que observamos fue la separación. Esto era natural porque los diferentes grupos (clínicos, directores de proyecto y ejecutivos) tenían antecedentes muy diferentes y, históricamente, no habían formado parte del mismo equipo. Durante el período inicial de nuestra recopilación de datos, mucho antes de la primera go-liveencontramos que la separación llevó a la falta de respeto y a un creciente desajuste social. Sin embargo, a medida que se acercaba la salida, encontramos que la negatividad del desajuste y la presencia de la separación se hizo evidente, llevando a los interesados a cambiar de mentalidad. Comenzaron a reconectarse, lo que les ayudó a aprender y respetarse mutuamente y luego a trabajar juntos. Esto llevó a un pico de alineamiento social alrededor de la fecha de la go-live. Luego observamos que el equipo regresó a los silos anteriores después de la puesta en marcha, lo que llevó a una fase de desalineación, sólo para levantarse de nuevo para la segunda puesta en marcha. En resumen, observamos una inversión S-…una curva en forma de caída, de subida, de bajada y de subida de nuevo.

El caso de la línea de base de la figura 2 muestra nuestra primera impresión de esta curva. Sin embargo, al analizar los datos de nuestra entrevista, encontramos que no pintaba un cuadro correcto porque el segundo período de desalineación no parecía tan fuerte como el primero, mientras que el segundo período de alineación parecía más fuerte. Esto nos llevó a recopilar más datos para saber qué estaba causando la mejora de la trayectoria. Descubrimos varias prácticas que estaban mejorando la alineación con el tiempo. Es decir, mientras que algunos aspectos del proceso que estábamos observando eran bastante naturales y tal vez esperables, no tenía por qué ser así. Pensamos que estos conocimientos podrían ayudar a otros investigadores y profesionales también, dado que estudios anteriores han observado caídas de rendimiento y curvas de aprendizaje en trabajos anteriores y han pedido explícitamente que se sigan estudiando.⁹

Figura 2. Mejora de la alineación social.

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Cómo se puede mejorar la alineación social

La figura 2 ilustra las prácticas que descubrimos en el caso y cómo ayudaron a mejorar la trayectoria de alineación. Identificamos las prácticas a partir de nuestros datos y las confirmamos con las partes interesadas en el lugar del estudio. Los gráficos están estilizados en lugar de derivarse de datos cuantitativos, pero reflejan nuestra interpretación de nuestros datos.^d A continuación, discutimos cada práctica y luego discutimos su combinación en términos de práctica efectiva/ inefectiva.

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Mejorando el alineamiento social a través de las rampas

Las prácticas de rampa aceleran la alineación al hacer que los interesados se comprometan a un ritmo más rápido de lo que lo harían de otro modo. Esto se muestra en la figura 2, donde el segundo aumento de la curva de Ramping aumenta más rápido que el segundo aumento de la curva de la línea de base. Tres prácticas parecían mejorar el Ramping. La idea común que subyace a las tres es que para comprometerse temprana y firmemente, los interesados tenían que creer que el proyecto era creíble-que seguiría adelante y tendría éxito. Había una larga historia de proyectos de TI fallidos en esa región, y en proyectos de EMR a nivel mundial. Nadie quería ser parte de un fracaso.

Creando equipos multifuncionales con líderes reconocidos. La primera práctica importante de Ramping fue crear equipos multifuncionales con líderes reconocidos a todos los niveles. Los equipos del proyecto incluían a médicos de todos los principales grupos profesionales, lo que permitió directamente la participación interdisciplinaria que se muestra anteriormente en la figura 1. Se buscaron individuos que tuvieran fuertes cualidades de liderazgo y respeto por sus pares. La participación de los médicos fue especialmente crítica y el hospital contó con la participación de médicos clave que gozaban de respeto en todas las subespecialidades y en todos los niveles de antigüedad. Además de ayudar internamente, esto ayudó a motivar a los interesados externos a participar.

Por ejemplo, el vicepresidente de una división médica comenzó a dirigir un subgrupo de proyecto. Hasta ese momento, los representantes de los proveedores subalternos asistían a esas reuniones, pero al final de una reunión temprana, el médico subrayó que esperaba que asistiera alguien de su nivel equivalente. A partir de entonces, un líder del proveedor asistió a todas esas reuniones. Asimismo, los médicos de fuera del hospital que necesitaban aportar información en las etapas clave, lo hacían con antelación, y causaban menos obstrucción cuando no estaban de acuerdo, porque conocían la reputación de los implicados.

Motivar la atención a los asuntos operacionales como base para la innovación. La segunda práctica importante de Ramping fue atender los asuntos operacionales como base para la innovación. Semana tras semana, los investigadores observaron las reuniones del proyecto en las que los líderes principales entraron en gran detalle operacional con respecto a la implementación. Varios de ellos nos dijeron que deseaban no tener que involucrarse en tales detalles pero que sabían la necesidad de obtener estos detalles correctamente si el sistema iba a proporcionar la plataforma para la innovación que deseaban. Aunque esto se reconoció en ambas oleadas, durante la segunda oleada se trajo a un clínico superior con una gran reputación de atención a los detalles para reforzar este esfuerzo. Al ensuciarse las manos en los detalles, los líderes pudieron entonces hablar de manera creíble con colegas de todo el hospital que estaban nerviosos por el sistema y que no confiaban en que los forasteros les dijeran honestamente sobre su idoneidad. Al entrar en los detalles operacionales, los líderes estaban creando el respeto que necesitaban para mejorar aún más la participación en todo el hospital.

Manejar no evitar el riesgo. La tercera práctica importante de Ramping que observamos fue la de manejar el riesgo en lugar de evitarlo. El proyecto se estaba llevando a cabo en un momento en el que los anteriores fallos de la tecnología de la información estaban en la mente de todos. Había grandes presiones para reducir el riesgo retrasando y descopando el trabajo, pero los líderes del proyecto también sabían que esto reduciría la posibilidad de que el proyecto se implementara alguna vez porque el sector público era muy reacio al riesgo. Por consiguiente, los jefes de proyecto mantenían firmes los plazos y gestionaban el riesgo en lugar de evitarlo (por ejemplo, dando a los médicos la autonomía necesaria para actuar con rapidez y asegurándose de que se les proporcionaba el apoyo adecuado). Esto aumentó la credibilidad del proyecto a los ojos de todos. Como recalcó uno de los médicos más veteranos a todos los demás médicos en una «Gran Ronda» médica en los meses anteriores a la puesta en marcha, el proyecto simplemente seguía adelante y todos tenían que subirse a bordo para asegurar su éxito. Además, su éxito en la gestión del riesgo durante la primera fase de la puesta en marcha les dio confianza en su capacidad para hacerlo en la segunda fase. Estaban perfeccionando eficazmente sus capacidades de gestión de riesgos en cada ola, lo que a su vez mejoró la alineación.

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Mejorar la alineación social mediante la retención

Las prácticas de retención mantienen la alineación frente a las presiones para separarse. Esto se muestra en la figura 2, donde la segunda caída en la curva de la retención cae más lentamente y menos profunda que la segunda caída en la curva de la línea de base. Observamos tres prácticas que facilitaron la retención en el hospital. La idea común que subyace a las tres es que la transformación fue ahora propiedad por el negocio y el negocio necesitaba asociarse con la IT para «acostarse» y mejorar el sistema. En resumen, estas prácticas dieron la motivación y las estructuras para permanecer juntos.

Ajustar las estructuras de gobierno. En primer lugar, la organización ajustó sus estructuras de gobierno para pasar de una mentalidad de proyectos a una mentalidad de negocios. Esto implicó dar a los grupos de usuarios y al ejecutivo del hospital más derechos de decisión sobre la asimilación del sistema, con la TI teniendo un fuerte papel de socio. Por ejemplo, mientras el equipo del proyecto tomaba decisiones sobre la capacitación en el estado previo a la puesta en marcha, el hospital y sus divisiones asumían una mayor responsabilidad sobre la capacitación posterior a la puesta en marcha y el grupo de TI pasó a desempeñar una función de asociación trabajando con los grupos de usuarios para disponer de «entrenadores de adopción» que ayudaran a los médicos según fuera necesario en todo el hospital.

Reasignación de fondos y recursos. En segundo lugar, la organización reasignó fondos y recursos de manera oportuna para mantener el impulso. Dado que los proyectos son temporales y a menudo carecen de fondos suficientes, la financiación suele agotarse una vez que los proyectos se ponen en marcha, aunque queda mucho por hacer. Esas carencias pueden descarrilar los proyectos, lo que lleva a que el personal clave se vaya y a que aumente el desajuste. Para evitar esos problemas, los dirigentes reasignaron la financiación poco después de la puesta en marcha del proyecto, por ejemplo, determinando la forma en que el nuevo sistema podría permitir a la organización eliminar varios puestos de personal y cómo este ahorro financiero podría utilizarse para crear un nuevo conjunto de funciones centradas en la optimización del sistema.

Gestionar las expectativas y el intercambio de conocimientos. En tercer lugar, la organización gestionó las expectativas de los usuarios y el intercambio de conocimientos. Esto era fundamental porque la prisa por preparar el sistema para la puesta en marcha significaba que todavía había que hacer cambios en el sistema y que se necesitaban más cambios de capacitación y práctica después de la puesta en marcha. Como era de esperar, se plantearon muchas solicitudes de cambio. Algunas unidades querían que el sistema volviera a las viejas prácticas, mientras que otras querían funciones aún más avanzadas. El grupo de TI tenía que gestionar las expectativas, pero tenía que hacerlo de manera que la empresa sintiera que era dueña de la transformación. Lo hicieron extrayendo registros de uso para identificar las unidades de negocio que utilizaban el sistema de forma avanzada, así como las unidades de negocio que requerían más apoyo. Luego alentaron a los dirigentes de esas unidades a interactuar para compartir conocimientos sobre los puntos fuertes y débiles del sistema. Al hacerlo a intervalos regulares, el grupo de TI pudo facilitar el intercambio de conocimientos y, al mismo tiempo, asegurar que los grupos empresariales se apropiaran del proyecto.

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Mejorando el alineamiento social a través de Peaking

Las prácticas de picoteo aumentan la alineación a niveles aún más altos. Esto se muestra en la Figura 2, donde el segundo aumento de la curva de Peaking se eleva más que el correspondiente aumento de la curva de la línea de base. Para lograr el Peaking se requiere que los miembros del equipo sean más capaces y estén más motivados que antes. Cuando observamos las prácticas que facilitaban el Peaking, el factor común era que relacionados con la base de la pirámide en la figura 1-conexión y respeto. La conexión dio a los equipos una identidad y una motivación comunes y facilitó el aprendizaje mutuo que permitió a los miembros rendir a niveles aún más altos, mientras que el respeto permitió al personal dejar de lado las diferencias, confiar en los demás y centrarse en el logro de la mejor solución posible.

Co-localizando equipos. Una práctica que facilitó el Peaking fue la co-localización de equipos. Hacerlo le dio a los miembros del equipo el tiempo y el lugar para aprender unos de otros y entender sus diferencias. Mantener los equipos separados resultó ser costoso. Por ejemplo, en una etapa, un equipo en un sitio externo no comunicó el hecho de que no cumplían con los plazos hasta que los superaron ampliamente. En cambio, las relaciones con el proveedor mejoraron en la segunda puesta en marcha porque fueron ubicados junto con el equipo del proyecto en el centro de mando, mientras que en la primera puesta en marcha se les dio una habitación separada. Nos dijeron que esto mejoró tanto las relaciones que el personal del vendedor y del cliente se vieron como uno solo mientras trabajaban juntos.

Debido a que los proyectos son temporales y a menudo carecen de fondos suficientes, la financiación a menudo se agota después de que los proyectos se ponen en marcha, aunque queda mucho por hacer.

Consiguiendo las personas adecuadas en el momento adecuado en los roles adecuados. Una segunda práctica que facilitó el Peaking fue conseguir las personas adecuadas en el momento adecuado y en los roles adecuados. Por un lado, algunas personas se mantuvieron durante el proyecto. Sus conocimientos y redes crecieron naturalmente con el tiempo, haciéndolos cada vez más capaces de facilitar una fuerte alineación. Mientras tanto, otras personas clave fueron reemplazadas por nuevos miembros del equipo y se desarrollaron nuevos roles. Por ejemplo, a medida que el proyecto pasó de la implementación a la asimilación, se creó un nuevo equipo de Entrenadores de Adopción y se reclutaron influyentes clínicos de todo el hospital para los roles principales. Esto aumentó el respeto por el proyecto en toda la organización porque los miembros del equipo tenían las aptitudes adecuadas en los momentos adecuados.

Entendiendo el «¿por qué? Una tercera práctica que facilitó el Peaking fue aclarar la respuesta a «¿por qué estamos haciendo esto?». Debido a que se requería tanta atención a los detalles operativos para poner en marcha el sistema, era fácil perder de vista el objetivo final y desmotivarse. Esto ocurría especialmente en los períodos de inactividad en los meses inmediatamente posteriores a la puesta en marcha, cuando el personal experimentaba lo que un ejecutivo comparaba con la depresión posnatal. Para superar esto, la organización se esforzó por aclarar el «por qué», y hacerlo en el lenguaje de los clínicos, es decir, se centró en apoyar las mejoras en la atención al paciente. Un importante positivo que surgió de esto fue que permitió al equipo reflexionar sobre los beneficios clínicos que surgen de un proyecto exitoso. Este éxito de la primera ola los animó y los motivó a ver los beneficios adicionales que podrían surgir de la siguiente ola. Se pudo alcanzar una mayor motivación en la segunda ola porque el objetivo final era más claro y convincente.

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Integración: Mejores prácticas y prácticas ineficaces

Una vez comprendidas las prácticas de Ramping, Holding y Peaking, podemos ver cómo su combinación, o la falta de ella, puede dar forma a la mejor práctica y a la mala práctica. Como muestra la figura 2, la mejor práctica implica prácticas efectivas de Ramping, Holding y Peaking. Cada bajada se hace más corta, cada subida se hace más pronunciada, y cada subida alcanza un nuevo pico. La práctica ineficaz implica lo contrario. Cada bajada es más aguda, cada subida es más lenta, y cada nuevo pico es más bajo. Mientras que los gráficos de la figura 2 están estilizados en lugar de basarse en datos cuantitativos, encontramos evidencia de ambas trayectorias en el proyecto que estudiamos. En el hospital principal que estudiamos, donde se aplicaron todas las prácticas descritas anteriormente, la trayectoria fue positiva. El descenso a la desalineación fue más lento, el ascenso a la alineación social fue más rápido, y el nivel de alineación social fue mayor en la segunda salida en comparación con la primera.

Observamos la trayectoria opuesta cuando estas prácticas se llevaron a cabo de forma deficiente o no se llevaron a cabo en absoluto. Nuestra evidencia de la trayectoria opuesta proviene de un caso compuesto sobre el que reunimos datos durante el estudio.^e Aunque el equipo se reunió por primera vez, pronto se hizo evidente que no habían puesto los cimientos de esa alineación (es decir, la base de la pirámide) – su alineación era más de apariencia que de sustancia. De hecho, habían luchado con cada práctica que discutimos. La rampa se resintió porque los médicos más veteranos y poderosos no estaban suficientemente incluidos en el proyecto. Los clínicos descontentos se resistieron al sistema poco después de la puesta en marcha y expresaron sus preocupaciones a los medios de comunicación externos. La retención sufrió porque la organización no logró reasignar la financiación y gestionar las expectativas de los usuarios. Esto hizo que los usuarios perdieran la fe en el sistema, lo que alimentó la falta de respeto de todas las partes. El pico sufrió porque el sitio había utilizado un gran número de consultores externos en lugar de personal interno en funciones clave. Si bien los consultores podían desempeñar y desempeñaban un papel importante, el hospital simplemente no contaba con el personal interno adecuado en las funciones adecuadas en los momentos adecuados. El pico se hizo inviable; el objetivo se convirtió en salvar cualquier apariencia de alineación en absoluto. Por supuesto, nuestras conclusiones aquí están limitadas por el tiempo de nuestro estudio. En el período desde que completamos el estudio y escribimos este artículo, nuestras observaciones informales del caso compuesto han sido que la alineación social se ha recuperado un poco, con una mayor implicación clínica y un realineamiento de las posiciones clave. Aunque el proceso de recuperación se encuentra fuera del alcance de nuestro estudio, parece ajustarse al marco de la Figura 1, en que el desalineamiento, aunque sea grave, puede volver a la alineación.^f

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Conclusión

La alineación social puede verse como el pegamento que mantiene los proyectos unidos. Ayuda a las personas a trabajar juntas, a mantenerse unidas y a luchar por objetivos compartidos. Este artículo proporciona ideas prácticas sobre cómo lograr el alineamiento social en proyectos complejos cuando hay muchos factores que lo impiden, como cuando hay grupos profesionales fuertes y diversos, organizaciones múltiples, mucho en juego y largos períodos. Al recoger pruebas detalladas a medida que se desarrollaba un proyecto de transformación, y al comparar y contrastar diferentes casos, identificamos tres prácticas que mejoraron el alineamiento social: la ramificación, la retención y el pico. Estas prácticas motivaron a los interesados a alinearse, mantenerse alineados y fortalecer la alineación a lo largo del tiempo. Si bien algunas de las prácticas pueden encontrarse en trabajos anteriores, este artículo contribuye revelando cómo pueden unirse de manera coordinada para mejorar la alineación social a lo largo del tiempo y las consecuencias de no hacerlo.^g Si bien algunas de estas prácticas podrían haber sido esperadas con antelación, no todas lo fueron. En particular, una de las prácticas de Holding (ajuste de las estructuras de gobernanza) resultó ser particularmente difícil y representa una esfera a la que se podría prestar más atención en proyectos futuros. Esperamos que los resultados de este estudio motiven futuras investigaciones para poner a prueba y ampliar los conocimientos que hemos ofrecido.

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Agradecimientos

Esta investigación fue apoyada por el Consejo Australiano de Investigación (FT130100942, DP140101815, LP170101154), la Universidad de Queensland (UQFEL1719117) y Metro South Health.

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